1 - Est-ce que la rédaction de rapports d’évolution est obligatoire ?

Non. Il n’est pas obligatoire de rédiger un rapport d’évolution, puisqu’aucune forme ou aucun document spécifique n’est exigé selon les règlements de l’Ordre. Toutefois, des notes sur l’évolution de la cliente ou du client doivent se retrouver au dossier. À titre d’exemple, elles peuvent être incluses dans les notes de thérapie ou chronologiques, dans un document faisant le point sur l’évolution de la cliente ou du client ou encore directement dans le plan d’intervention. Par exemple, le fait d’inscrire « Objectif atteint » ou « À poursuivre » complété par des observations pourrait s’avérer suffisant. Il revient donc à la professionnelle ou au professionnel de déterminer la forme que prendront les notes sur l’évolution de la cliente ou du client selon la demande, le contexte et le jugement de l’orthophoniste ou de l’audiologiste.


Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (article 3 alinéa 7)

2 - Je prévois m’absenter pendant deux semaines ; dois-je en informer mes clientes et clients ?

Oui, si vous vous absentez pour plus de 5 jours ouvrables consécutifs. Vous devez alors prendre les mesures nécessaires pour informer les clientes et clients qui tentent de vous rejoindre de la durée de votre absence et de la procédure à suivre en cas d’urgence. Il serait aussi de bonne pratique d’indiquer la date prévue de retour si elle est connue.


Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (article 19)

3 - Quel est le délai prescrit pour répondre à une demande d’accès à un dossier ?

Vous avez la responsabilité de donner suite à cette demande d’accès dans les 20 jours calendrier à compter de la date de la demande. Cependant, cette responsabilité pourrait être déléguée selon l’organisation du travail dans l’établissement, en cas d’absence prolongée, de changement d’emploi, de cessation d’exercice. Par exemple, le service des archives, du personnel administratif, une gardienne ou un gardien provisoire de dossier, une ou un cessionnaire pourraient répondre à une telle demande.


Références : Code de déontologie de l’OOAQ (articles 42 et 44)

4 - Puis-je avoir uniquement des dossiers électroniques ?

Oui. L’utilisation de l’informatique pour la constitution et la tenue des dossiers est autorisée et même recommandée, car elle augmente la rapidité de rédaction, améliore la lisibilité des notes et facilite le partage d’informations. De plus, la règlementation encadre ce qui doit se retrouver dans le contenu d’un dossier, mais n’a pas d’exigences au niveau de la forme. Il est donc aussi possible d’avoir des dossiers hybrides, dans lesquels certains documents sont sous un format papier et d’autres sont sous une forme électronique, dans la mesure où le contenu est facilement accessible et bien organisé. Les exigences à l’égard des dossiers électroniques sont les mêmes que celles des dossiers de format papier, notamment au niveau du respect de la confidentialité, de la conservation et de la destruction des informations. L’ensemble des éléments pertinents du suivi d’une cliente ou d'un client doit se retrouver dans un dossier, quel que soit le format ou le support utilisé.


Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (article 12).

5 - Comment dois-je préciser les modalités, les tests, les normes et les méthodes utilisées dans mon évaluation ?

Ça dépend. Le Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ stipule que ces informations doivent se retrouver dans la synthèse des données relatives à l’évaluation. Ainsi, les précisions des modalités formelles et informelles d’évaluations, des tests utilisés, de leurs normes et autres méthodes doivent se retrouver dans le dossier de la cliente ou du client. Ces renseignements servent à décrire comment la personne a été évaluée, comprendre et démontrer le raisonnement clinique associé à la conclusion, appuyer la démarche évaluative et informer de la justesse des moyens utilisés pour l’évaluation. Ils témoignent de la validité et de la crédibilité de l’évaluation effectuée.

À l’intérieur d’un rapport d’évaluation, il vous revient de déterminer quelles informations sont pertinentes à préciser pour la compréhension de la lectrice ou du lecteur en fonction du besoin et du contexte de l’évaluation. Rappelons que la synthèse des données relatives à l’évaluation et le rapport d’évaluation peuvent être un même document ou des documents distincts.


Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (article 3 alinéa 6b)

6 - Dois-je inscrire les niveaux de masque utilisés sur le formulaire d’audiogramme ?

Oui, selon l’American National Standards Institute (ANSI), le type et le niveau de bruit de masquage doivent être notés sur le formulaire où sont inscrits les résultats de l’audiométrie. Par exemple, le niveau maximal de bruit de masque utilisé pourrait être inscrit au bas de l’audiogramme sous la fréquence associée.


Référence : American National Standards Institute (S3.21-2004R2009 section 6.5)

7 - Puis-je intégrer mes objectifs d’intervention dans un plan d’intervention interdisciplinaire ?

Oui, il est important d’établir des objectifs d’intervention en orthophonie ou en audiologie lorsque des difficultés sont relevées. Chaque membre a la liberté, selon son jugement, de donner au PIO ou au PIA le format qui convient selon le contexte et l’utilisation prévue. Pour plus de précisions, veuillez consulter la fiche Le plan d’intervention orthophonique ou audiologique.

8 - Puis-je modifier ma conclusion orthophonique ou audiologique à la suite d’une demande de rectification de la part d’une cliente ou d’un client ?

Non. On pense souvent à tort que les clientes ou les clients peuvent faire changer ce qu’elles ou ils souhaitent dans un rapport, par exemple des recommandations ou une conclusion. Cependant, ces données ne se modifient pas, car elles sont le reflet de votre opinion professionnelle. Le droit de rectification vise les renseignements objectifs et vérifiables, plus précisément, les renseignements personnels inexacts, incomplets ou équivoques, par exemple, une erreur dans le nom, la date de naissance ou une adresse. Le droit de rectification permet aussi la suppression d’un renseignement périmé, non justifié par l’objet du dossier ou collecté illégalement.

L’exercice du droit de rectification d’une cliente ou d’un client ne peut pas avoir pour conséquence de modifier votre opinion professionnelle contre votre gré. Ainsi, vos observations cliniques et vos conclusions reflètent votre jugement et ne peuvent être rectifiées que par vous. Une conclusion orthophonique ou audiologique ne peut donc être modifiée à la suite d’une demande de rectification. Si dans une telle situation la personne s’avérait insatisfaite ou en désaccord, un des recours serait alors d’aller chercher un 2e avis professionnel.

D’ailleurs, les membres qui refusent d’acquiescer à la demande de rectification d’une personne concernée doivent lui notifier par écrit son refus en le motivant et l’informer de ses recours.


Référence : Code civil du Québec (article 40), Code de déontologie de l’OOAQ (article 46)

9 - Je réalise des interventions en contexte de groupe. Dois-je ouvrir des dossiers individuels pour chacune des personnes participantes ?

Non. Généralement, lorsque des interventions sont données en modalité de groupe, un dossier unique pour l’ensemble du groupe suffit, à moins d’une politique spécifique à cet effet dans votre milieu de travail. Si votre cliente ou client a déjà un dossier individuel, une note précisant la modalité de groupe doit être inscrite au dossier individuel. L’information contenue dans le dossier de groupe pourrait aussi se retrouver dans le dossier individuel pour en faciliter l’accès. Dans la pratique, une copie des documents du dossier de groupe est acceptable où seul le nom de la cliente ou du client figurera et non celui de toutes les personnes participantes.


Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux de l’OOAQ (articles 1 et 3)

10 - Dois-je signer ou parapher toutes inscriptions consignées au dossier ?

Oui. Rappelons qu’une inscription consiste en une note sur les services rendus par l’orthophoniste ou l’audiologiste, qu’ils soient directs ou indirects. Cette inscription doit être signée ou paraphée lorsque consignée au dossier, qu’il soit électronique ou papier. La raison de cette obligation est de pouvoir identifier et authentifier l’autrice ou auteur de toutes inscriptions versées au dossier. L’authentification à l’intérieur de dossiers électroniques peut s’actualiser par un système répondant à des normes de sécurité informatique permettant de contrôler les accès à vos documents, par exemple, par l’utilisation d’un mot de passe robuste. Ainsi, le fait d’être la seule personne à utiliser une session ou un ordinateur protégé par mot de passe signifie implicitement que vous êtes l’autrice ou auteur de toutes les inscriptions versées au dossier. Dans le cas où le document serait imprimé par la suite, il faudrait alors signer ou parapher l’inscription, la feuille ou le document contenant l’ensemble des inscriptions.


Référence : Règlement sur les dossiers et la tenue des bureaux des membres de l’OOAQ (articles 7 et 12).

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